Partie A : RENSEIGNEMENTS Nom du demandant :*
Adresse :*
Ville :*
Prov. :*
Code postal :*
No de téléphone :*
Adresse courriel :*
Êtes-vous un groupe / organisme à but non lucratif? Sélectionner Oui Non
SVP fournir une liste courante de votre conseil d’administration :
SVP vos derniers états financiers :
Votre numéro de constitution, le cas échéant :
Votre numéro d’œuvre de charité assigné par le Ministère fédéral du Revenu :
Est-ce qu’il y a un organisme / groupe qui parraine votre demande?
Si oui, veuillez inscrire leur nom :
Numéro d’œuvre de charité :
Nom du projet :
Durée du projet :
Date de début :
Date de fin :
Personne contact du projet (nom et coordonnées) :
Adresse :
Ville :
Prov. :
Code postal :
No de téléphone :
Adresse courriel :
Est-ce que ce même projet a été déposé au programme de l’entente Canada-communauté de Patrimoine canadien? Sélectionner Oui Non
Est-ce ce même projet a été déposé au fonds communautaire de votre localité?
Partie B : DESCRIPTION DU PROJET
Sommaire du projet :
Comment est-ce que votre projet répond aux critères d’admissibilité? a) Permettre l’épanouissement et le développement de la communauté fransaskoise :
b) Avoir un impact structurant, (à long terme) sur la communauté :
c) Faire bénéficier la communauté fransaskoise par les retombées économiques, sociales ou culturelles associées au projet :
d) Autres bénéfices ou aspect de votre projet : (petite enfance, les jeunes de moins de 25 ans; être sans autre source de financement, ou autre)
Partie C : PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES DU PROJET
(Voir Annexe A pour la description des frais et revenus associés au projet)
Budget du projet Coûts d’opération
Frais de déplacements
Frais de formation
Frais de service du ou des responsables du projet
Honoraires
Location d’équipements en lien avec le projet
Promotion et publicité
Autres
Specifier autres :
Total A
Coûts d’opération
Frais de déplacements
Frais de formation
Frais de service du ou des responsables du projet
Honoraires
Location d’équipements en lien avec le projet
Promotion et publicité
Autres
Specifier autres :
Total B
Total des frais « en nature »
Tous les autres frais non admissibles
Total des dépenses du projet (C)
Revenus ou sources d’appui « en nature »
Autres revenus du projet
Total des revenus du projet (D)
Surplus (perte) anticipé du projet = (D) – (C)
Montant demandé à la Fondation fransaskoise (maximum = (A) – (B))
Inscrire toutes les sources d’appui (financier et en nature) et inclure une lettre d’appui : Organisme/individu :
Montant :
Lettre d'appui :
Organisme/individu :
Montant :
Lettre d'appui :
Organisme/individu :
Montant :
Lettre d'appui :
Nom du / de la président.e du groupe :
Nom du / de la responsable du projet :
Email To User
Le présent formulaire doit être dûment rempli et reçu au plus tard le 31 mai
Effacer
